Le prix des consultations médicales et surtout leur remboursement tend à devenir de plus en plus complexe et réserve parfois de mauvaises surprises.
Les conditions de remboursement des consultations par l’assurance maladie peuvent varier en fonction de votre âge, de votre situation, de la présence d’un parcours de soins coordonnés et des conditions d’exercice du médecin (secteur 1 ou 2).
Le cadre général
Etes vous dans le cadre du parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés établit un cadre administratif qui permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge des remboursement des consultations. Pour être dans ce cadre, vous devez choisir et déclarer un médecin traitant qui pourra vous orienter si nécessaire, vers d’autres médecins généralistes ou spécialistes…
Dans le cadre de ce parcours de soins coordonnés, les consultations sont remboursées au taux de 70 % du tarif pour les médecins conventionnés en secteur 1 ou de la base de remboursement pour les médecins conventionnés en secteur 2 qui pratiquent des prix libres.Tarifs de remboursement dans le cadre du parcours de soins coordonnés
Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, si vous allez par exemple consulter un médecin sans être orienté par votre médecin traitant, le montant des remboursements par l’assurance maladie sera diminué de 10 %. Tarif de remboursement hors parcours de soins coordonnés
Cas particuliers de prise en charge…
Quel que soit le prix de la consultation, une participation forfaitaire de 1 € sera retenue pour chaque consultation !
Certaines situations peuvent faire l’objet d’une prise en charge supérieure. C’est le cas des personnes atteintes par une affection longue durée, des femmes enceintes de plus de 6 mois et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire. Se renseigner auprès de votre médecin traitant ou de l’assurance maladie.
Par ailleurs les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés, les consultations sont donc toujours remboursées à 70 % et ils ne payent pas la participation forfaitaire à 1€. De plus les bases de remboursement varient selon l’âge de l’enfant.
Certaines consultations en accès direct, sans passer par le médecin traitant, sont autorisées. Elles sont prises en charge comme dans le parcours de soins coordonnés. Il s’agit des consultations d’un gynécologue pour les examens gynécologiques périodiques, d’un ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes et les actes de dépistage et de suivi de glaucome, d’un stomatologue sauf pour des actes chirurgicaux et d’un psychiatre ou neuropsychiatre pour les personnes entre 16 et 25 ans. En dehors de ces cas particuliers, la prise en charge sera établie comme pour un spécialiste que vous consultez dans le cadre ou non d’un parcours de soin.
Dépassements d’honoraires
Il peut arriver que des médecins vous demandent des dépassements d’honoraires. Ce peut être le cas si vous faites une demande particulière comme une visite en dehors des heures de visites habituelles.. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l’assurance maladie.
Par ailleurs les médecins en secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres. Le dépassement d’honoraire est donc autorisé et n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Il reste donc complètement à votre charge et peut être élevé. Il est admis que les tarifs doivent être établis avec tact et mesure, mais c’est une notion qui n’est pas facile à définir… Il convient donc de se renseigner sur les honoraires avant de consulter ou d’engager des soins avec ces praticiens.
Si vous êtes dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés,
Tarif du médecin traitant
Il s’agit du médecin que vous aurez choisi et déclaré comme étant votre médecin traitant auprès de l’assurance maladie. C’est le plus souvent un généraliste et dans certains cas ce peut être un spécialiste.
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Médecin
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Tarif
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Taux de remboursement
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Montant remboursé par l’Assurance Maladie*
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Généraliste
secteur 1
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22€
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70%
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14.40€
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Généraliste
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb : 22€
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70%
|
14,40€
|
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Spécialiste
secteur 1
|
25€
|
70%
|
16,50€
|
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Spécialiste
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb. : 23€
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70%
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15,10€
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Psychiatre Neurologue
secteur 1
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37€
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70%
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24,90€
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Psychiatre Neurologue
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb : 34,30€
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70%
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23,01€
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Tarif des médecins correspondants
Il s’agit des médecins vers lesquels vous a orienté votre médecin traitant et qui effectuent un suivi régulier.
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Médecin
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Tarif
|
Taux de remboursement
|
Montant remboursé par l’Assurance Maladie*
|
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Généraliste
secteur 1 ou 2 avec option
|
25€
|
70%
|
16,50€
|
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Généraliste
secteur 2
|
Honoraires libres
Base remboursements : 22€
|
70%
|
14.40€
|
|
Spécialiste
secteur 1 ou 2 avec option
|
28€
|
70%
|
18,60€
|
|
Spécialiste
secteur 2
|
Honoraires libres
Base remb. : 23€
|
70%
|
15,10€
|
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Psychiatre Neurologue
secteur 1 ou 2 avec option
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41€
|
70%
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27,70€
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Psychiatre Neurologue
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb : 34,30€
|
70%
|
23,01€
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Cardiologue
secteur 1 ou 2 avec option
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49€
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70%
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33,30€
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Cardiologue
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb : 45,73€
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70%
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31,01€
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Tarif des médecins correspondants pour avis ponctuels
Il s’agit des médecins qui sont consultés ponctuellement pour donner un avis et vers qui vous a orienté votre médecin traitant.
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Médecin
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Tarif
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Taux de remboursement
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Montant remboursé par l’Assurance Maladie*
|
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Spécialiste
secteur 1 ou 2 avec option
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44€
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70%
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29.80€
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Spécialiste
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb. : 44€
|
70%
|
29.80€
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Psychiatre Neurologue
secteur 1 ou 2 avec option
|
55.00€
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70%
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37.50€
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Psychiatre Neurologue
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb : 55.00€
|
70%
|
35,50€
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* Y compris participation forfaitaire de 1€ sauf pour les personnes de moins de 18 ans,
les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU ou aide médicale de l’état
les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU ou aide médicale de l’état
Tarifs des médecins hors du parcours de soins coordonnés
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Médecin
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Tarif
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Taux de remboursement
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Montant remboursé par l’Assurance Maladie*
|
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Généraliste
secteur 1
|
22€
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60%
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12.20€
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Généraliste
secteur 2
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Honoraires libres
Base remboursements : 22€
|
60%
|
12.20€
|
|
Spécialiste
secteur 1
|
33€ max
Base remb. : 25€
|
60%
|
14€
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|
Spécialiste
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb. : 23€
|
60%
|
12,80€
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|
Psychiatre Neurologue
secteur 1
|
49€ max
Base remb. : 37€
|
60%
|
22,13€
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|
Psychiatre Neurologue
secteur 2
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Honoraires libres
Base remb : 34,30€
|
60%
|
20,51€
|
|
Cardiologue
secteur 1
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58€ max
Base remb. : 45,73€
|
60%
|
28,51€
|
|
Cardiologue
secteur 2
|
Honoraires libres
Base remb : 45,73€
|
60%
|
28,51€
|
* Y compris participation forfaitaire de 1€ sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU ou aide médicale de l’état
Tarifs particuliers pour les moins de 16 ans
Tarifs des médecins pour les jeunes de moins de 16 ans – Ce tarif est unique car il n’existe pas pour eux de parcours de soins coordonnés.
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Médecin
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Tarif
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Taux de remboursement
|
Montant remboursé par l’Assurance Maladie
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|
Généraliste
secteur 1 – moins de 2 ans
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27€
|
70%
|
18,90€
|
|
Généraliste
secteur 1 – 2 à 6 ans
|
25€
|
70%
|
17.50€
|
|
Généraliste
secteur 1 – 6 à 16 ans
|
22€
|
70%
|
15.40€
|
|
Généraliste
secteur 2 – moins de 2 ans
|
Honoraires libres
Base remboursements : 27€
|
70%
|
18,90€
|
|
Généraliste
secteur 2 – 2 à 6 ans
|
Honoraires libres
Base remboursements : 24€
|
70%
|
17.50€
|
|
Généraliste
secteur 2 – 6 à 16 ans
|
Honoraires libres
Base remboursements : 22€
|
70%
|
15.4€
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Pédiatre
secteur 1 – moins de 2 ans
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31€
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70%
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23,20€
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Pédiatre
secteur 1 – 2 à 16 ans
|
28€
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70%
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19,60€
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Pédiatre
secteur 2 – moins de 2 ans
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Honoraires libres
Base remb. : 28€
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70%
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21,10€
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Pédiatre
secteur 2 – 2 à 16 ans
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Honoraires libres
Base remb. : 23€
|
70%
|
16,10€
|
|
Spécialiste
secteur 1
|
28€
|
70%
|
19,60€
|
|
Spécialiste
secteur 2
|
Honoraires libres
Base remb. : 23€
|
70%
|
16,10€
|
|
Psychiatre Neurologue
secteur 1
|
41€
|
70%
|
28,70€
|
|
Psychiatre Neurologue
secteur 2
|
Honoraires libres
Base remb : 34,30€
|
70%
|
24,01€
|
|
Cardiologue
secteur 1
|
49€
|
70%
|
34,30€
|
|
Cardiologue
secteur 2
|
Honoraires libres
Base remb : 45,73€
|
70%
|
32,01€
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Publié le 14/05/2007
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